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　　2020年8月13日17时42分许，龙华街道合发投资大厦406房内一名工人在更换排气扇时触及线路相线外露带电体导致触电，后经抢救无效死亡，事故产生直接经济损失约20万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《捕鱼达人在线 生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，捕鱼达人在线 人民政府成立了由区安委办牵头，从住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故已调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与作业概况

　　事发场所位于龙华街道合发投资大厦406房（以下简称“事发房间”），事发房间租客邹必锋承租之后作为办公场所，暂未办理营业执照。事发时进行的是事发房间的玻璃隔间内更换一个排气扇的作业。

　　（二）有关单位基本情况

　　事故死者所在单位：捕鱼达人在线 合发投资发展有限公司（以下简称“合发投资公司”），统一社会信用代码：91440300699058950M，类型：有限责任公司，法定代表人：李树雨，成立日期：2010年1月11日，住所：捕鱼达人在线 龙华街道玉翠社区清泉北路合发投资大厦1401，经营范围：投资兴办实业（具体项目另行申报）；投资咨询（不含证券、期货、保险及其他金融业务）；物业管理；电子产品、五金工具、模具产品的研发及销售；国内贸易；货物及技术进出口。（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须批准的项目除外），自有房屋租赁等。

　　（三）事故相关人员

　　1.赵忠玉，死者，男，52岁，山东单县人，身份证号码：37292519681018XXXX，合发投资公司电工，2005年1月20日取得“低压电工作业”特种作业证书，因未及时延期复审及换证，此特种作业证书已于2011年1月20日失效。根据司法鉴定意见，其死亡原因为生前遭受电击致急性心功能衰竭死亡。

　　2.吴建，男，36岁，湖北黄梅人，身份证号42112719841130XXXX，合发投资公司主要负责人，合发投资大厦物业经理，负责合发投资大厦物业管理工作。

　　3.邹必锋，男，31岁，广东五华人，身份证号44142419890915XXXX，事发房间的租客。

　　（四）事发房间物业租赁情况

　　2020年8月4日，合发投资公司与邹必锋签订物业租赁合同，将事发房间租赁给邹必锋作为办公场所，8月10日邹必锋开始进驻事发房间办公。

　　（五）安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事单位与人员存在以下安全管理问题：

　　1.合发投资公司聘用特种作业人员（电工）赵忠玉之后未对其持证情况进行管理，未督促赵忠玉按要求接受再教育，及时对电工证进行延期复审及换证；事发房间室内开关箱及上一级配电箱内均未安装漏电保护装置。

　　2.赵忠玉安全意识淡薄，虽取得电工证（低压电气作业），但未按要求接受专业知识再教育，未及时进行特种作业证书的延期复审及换证，导致电工证过期；作为公司电工在事发房间内进行更换排气扇时未将照明与排气扇用电回路断电或采取有效的安全防护措施，触及相线的破损处导致触电。

　　3.合发投资公司的主要负责人吴建未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年8月13日下午，邹必锋的表弟邹必勇及一名工作人员金梦雨在事发房间内的办公区办公。

　　16时41分，邹必勇走出事发房间时遇到赵忠玉，邹必勇向赵忠玉反映事发房间入口处控制照明和排气扇的开关有问题，房间内闷热，随即赵忠玉进入事发房间查看并进行处理。赵忠玉从事发房间玻璃隔间天花板上拆下一个排气扇，又拿来一个新的排气扇，站在人字木梯上安装。17时42分许，事发房间照明灯突然熄灭，赵忠玉触电坠落，正在房间内办公的邹必勇与金梦雨听到玻璃隔间内传出“砰”的声音，两人上去查看发现赵忠玉倒伏在人字木梯旁边的茶桌上。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，邹必勇把赵忠玉扶起，把他搀到外面，刚走到事发房间门口，赵忠玉就瘫倒在地上。之后，邹必勇与同楼层其他公司的工作人员将赵忠玉抬至4楼电梯间，并拨打了120急救电话。18时12分许，120急救车到达现场进行抢救，19时许，赵忠玉经现场抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即对赵忠玉进行救护并拨打了120急救电话。捕鱼达人在线 应急管理局接到区总值班室报告的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。龙华街道办事处、龙城派出所、玉翠社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，合发投资公司与死者赵忠玉的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由合发投资公司向赵忠玉家属赔偿人民币20万元（现已赔付到位），并协助家属申请工伤补偿。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　赵忠玉安全意识淡薄，未及时按规定将持有的电工证延期复审及换证；作为合发投资公司电工在事发房间内进行更换排气扇时未将照明与排气扇用电回路断电或采取有效的安全防护措施，触及相线的破损处导致触电。

　　（二）间接原因

　　1.合发投资公司未督促赵忠玉及时进行电工证的延期复审及换证工作，使用电工证过期的人员从事电气作业；事发房间室内开关箱及上一级配电箱内均未安装漏电保护装置。

　　2.合发投资公司的主要负责人吴建未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　合发投资公司未督促赵忠玉及时进行电工证的延期复审及换证工作，使用电工证过期的人员从事电气作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.合发投资公司的主要负责人吴建未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.赵忠玉安全意识淡薄，未及时对持有的低压电气作业证进行延期复审及换证，在进行事发房间更换排气扇时未将照明与排气扇用电回路断电或采取有效的安全防护措施，触及相线的破损处导致触电，其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）第五条、第二十一条第一款，《用电安全导则》（GB/T13869-2017）第6条第二款、第9条第二款的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）合发投资公司要深刻汲取本次事故教训。一要建立特种作业人员档案并督促特种作业人员及时对特种作业证书进行复审；二要建立健全电气线路安装规章制度和安全操作规程，确保电气线路按照最严格的标准安装；三要制定并落实从业人员安全培训度，特别是要加强危险作业的安全作业培训；四要为从业人员配置工作需要的安全防护用品，并督促从业人员正确佩戴使用。

　　（二）龙华街道办事处要认真吸取本次事故教训，认真分析事故暴露出的问题，一要组织辖区写字楼、工业区、三小场所的房东、租户等开展警示教育，督促房东、租户按照最严格的标准，对所属物业开展排查，确保物业电气线路安装均按规范安装地线和漏电保护装置；二要组织各社区工作站、网格人员开展安全巡查警示培训工作，制定电气线路检查标准，督促各社区工作站、网络等相关人员加强对辖区内小散工程、零星作业的监管，加强对城中村、三小场所等的安全巡查与执法工作，要重点查处无特种作业证书或持无效特种作业证书进行特种作业的行为，重点查处电气线路未安装地线和漏电保护装置的场所。

龙华街道合发投资大厦“8·13”

触电死亡事故调查组

2020年11月6日